El seguro medico es el tipo de servicio de salud que prevalece en U.S.A
Con este sencillo diagrama de Venn, se muestran los tres actores que intervienen: el cliente que es el que necesita de los servicios de salud, las compañías de seguro que venden las pólizas que actúan como intermediarios del proceso y los proveedores de servicios médicos y dentales.
Existen diferentes tipos de seguros de salud, su utilización está en dependencia de la edad, necesidades de atención, nivel de ingresos y si el cliente es empleado de una gran empresa o de una pequeña, ya que los primeros suelen tener el beneficio de un seguro médico que provee su compañía.
HMO Organización de Mantenimiento de la Salud
Es un tipo de plan de atención médica que brinda servicios de salud administrados. Esto significa que la HMO tiene reglas específicas que los pacientes y los médicos deben seguir. Cuando se une a una HMO, generalmente se le exige que elija un medico de Atención Primaria dentro de la red de hospitales, laboratorios, médicos y dentistas que se encuentran dentro de la misma. En la mayoría de las HMO, debe recibir una remisión o referencia de su proveedor de Atención Primaria si quiere consultar a un especialista. Para controlar los costos, las HMO establecen límites en la gama de tratamientos disponibles para los afiliados. Excepto en casos de emergencia, la mayoría de las HMO pagan por el tratamiento solo si es proporcionado por médicos y hospitales que pertenecen su red. Tienen deducibles y copagos mas bajos.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
Una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es similar a una HMO, pero generalmente ofrece a los miembros una mayor flexibilidad para elegir el servicio. Con un PPO, puede usar cualquier médico u hospital en una lista de proveedores preferidos. Puede recibir atención médica con proveedores de servicio fuera de la red, para ello la PPO pagará una parte del costo. Algunas PPO no requieren que elija un proveedor de atención primaria y, a menudo, no necesita una remisión para consultar a un especialista. Debido a que las PPO tienen menos restricciones en el tratamiento que las HMO, generalmente tienen primas más altas así como los copagos y deducibles.
Seguros dentales
Se obtienen a través de pólizas privadas o de seguros de los empleadores. La grandes compañías y corporaciones los proveen.
La cobertura dental por servicios odontológicos se obtienen como parte de un seguro de salud que ya se tenga o comprando una póliza especial por separado.
Existen seguros de gama alta la cual tiene una cobertura mayor en tratamientos y costo, tienen primas más altas, y en contraste copagos y deducibles más bajos, los de gama media baja las coberturas y tratamientos son más limitados, primas más bajas y más fáciles de pagar, sin embargo pagan más deducible y copagos.
Bajo la HMO los dentistas son pagados bajo un plan de capitación, o sea que los mismos cobran por pacientes atendidos (per capita) y no por servicios prestados. Los dentistas solo pueden ver a los miembros de este tipo de póliza, por lo que constituye un panel cerrado.
Ejemplos de estos seguros son CIGNA y ANTHEM
Bajo la PPO se aceptan menos pagos que los usuales a cambio de atender un mayor número de pacientes. Esto constituye un incentivo económico para los afiliados para usar este tipo de panel abierto.
Ejemplo de estos tipos de póliza son BLUE CROSS Y BLUE SHIELD.
Medicare y medicaid . Son dos programas federales que financian en el primer caso a los adultos mayores y en el segundo caso a las personas de muy bajos recursos.
El Medicare no tiene cobertura dental, excepto extracciones dentarias en pacientes sometidos a Radioterapia por cáncer. El Medicaid sí ofrece financiamiento para servicios de salud dental. Entre ellos el diagnóstico temprano y tratamiento para niños por debajo de 21 años y el OBAMA Care. También esta el CHIP , que es el programa de seguro de salud para niños.
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